Patient Intake Form Multilingual - Winston Salem

Brittian Chiropractic Center

245 Executive Park BLVD

Winston Salem, NC 27103

Registro Médico de Miembro Adulto / Adult Member Health Record

ACERCA DE TI / ABOUT YOU



Método de pago/Payment Methods:

HÁBITOS DE SALUD/HEALTH HABITS

¿Fumas?/Do you smoke?
¿Bebes café, té o refrescos?/Do you drink coffee, tea, or soda?
¿Bebes alcohol?/Do you drink alcohol?
¿Haces ejercicio regularmente?/Do you exercise regularly?
Estas usando/ Do you wear

EXPERIENCIA QUIROPRÁCTICA/CHIROPRACTIC EXPERIENCE

¿Ha visto u oído hablar de nuestra oficina debido a: (Marque todo lo que corresponda)/Have you seen or heard of our office because of: (Check all that apply)
¿Ha sido ajustado por un quiropráctico antes?/Have you been adjusted by a chiropractor before?

MOTIVO DE ESTA VISITA / REASON FOR THIS VISIT

POR FAVOR DESCRIBA BREVEMENTE, INCLUYENDO EL IMPACTO QUE HA TENIDO EN SU VIDA. SI SÓLO ESTÁS AQUÍ PARA SERVICIOS DE BIENESTAR QUIROPRÁCTICO SALTE A LA PÁGINA SIGUIENTE / PLEASE BRIEFLY DESCRIBE, INCLUDING THE IMPACT IT HAS HAD ON YOUR LIFE. I F YOU'RE ONLY HERE FOR CHIROPRACTIC WELLNESS SERVICES PLEASE SKIP TO NEXT PAGE:
TIENE ESTA PREOCUPACIÓN / HAS THIS CONCERN:
¿ESTA PREOCUPACIÓN INTERFIERE CON / DOES THIS CONCERN INTERFERE WITH:
¿HAS VISTO A OTROS MÉDICOS POR ESTA PREOCUPACIÓN? / HAVE YOU SEEN OTHER DOCTORS FOR THIS CONCERN?
RESULTADOS / RESULTS
MEDICAMENTOS QUE TOMAS / MEDICATIONS YOU TAKE
SUPLEMENTOS QUE TOMAS

Muchos problemas y desafíos de salud pueden comenzar como una "interferencia nerviosa" que bloquea el poder vital que opera y cura nuestro cuerpo. Por favor, ENCIERRE un CÍRCULO debajo de cualquier inquietud que tenga ahora y en el pasado. No dude en enumerar cualquier otra inquietud o problema de salud que pueda tener en "otros".

Many problems and health challenges can start as 'nerve interference' blocking the vital power that operates and heals our body. Please CIRCLE below any concerns you are experiencing now as well as in the past. Feel free to list any other concerns or health challenges you may be having under 'other'.

¿ESTÁS CONSCIENTE DE QUE...? / ARE YOU AWARE THAT...

¿MÉDICOS DE TRABAJO QUIROPRÁCTICO CON EL SISTEMA NERVIOSO? / DOCTORS OF CHIROPRACTIC WORK WITH THE NERVOUS SYSTEM?
¿EL SISTEMA NERVIOSO CONTROLA TODAS LAS FUNCIONES Y SISTEMAS CUERPALES? / THE NERVOUS SYSTEM CONTROLS ALL BODILY FUNCTIONS AND SYSTEMS?
¿ES LA QUIROPRÁCTICA LA PROFESIÓN DE SANACIÓN NATURAL MÁS GRANDE DEL MUNDO? / CHIROPRACTIC IS THE LARGEST NATURAL HEALING PROFESSION IN THE WORLD?

METAS PARA SU CUIDADO/GOALS FOR YOUR CARE

La gente acude a los quiroprácticos por diversas razones. Algunos buscan aliviar el dolor, otros corrigen la causa del dolor y otros corrigen cualquier mal funcionamiento de su cuerpo. Su médico sopesará sus necesidades y deseos al recomendar su programa de atención. Por favor marque el tipo de atención deseada para que podamos guiarnos por sus deseos siempre que sea posible. / People see Chiropractors for a variety of reasons. Some go for relief of pain, some to correct the cause of pain and others for correction of whatever is malfunctioning in their body. Your Doctor will weigh your needs and desires when recommending your care program. Please check the type of care desired so that we may be guided by your wishes whenever possible.

POR FAVOR MARQUE TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN / PLEASE MARK ALL OPTIONS THAT APPLY

TUS PREOCUPACIONES / YOUR CONCERNS

Draw over image
C1 C2 C3: MARCAR TODO LO QUE CORRESPONDA
C5 C6 C7: POR FAVOR MARQUE TODO LO QUE CORRESPONDA/PLEASE MARK ALL THAT APPLY
T2 - T10: MARQUE TODO LO QUE CORRESPONDA/ MARK ALL THAT APPLY
L1 - R: MARQUE TODO LO QUE CORRESPONDA/MARK ALL THAT APPLY

CONDICIONES DE SALUD/HEALTH CONDITIONS...

INSTRUCCIONES: Por favor marque cada una de las enfermedades o condiciones que tiene actualmente o ha tenido en el pasado. Si bien pueden parecer no relacionados con el propósito de la cita, pueden afectar el diagnóstico general, el plan de atención y la posibilidad de ser aceptado para recibir atención.

INSTRUCTIONS: Please check each of the diseases or conditions that you now have or have had in the past. While they may seem unrelated to the purpose of the appointment, they can affect the overall diagnosis, care plan and the possibility of being accepted for care.

CONDICIONES DE SALUD: MARQUE TODAS LAS QUE CORRESPONDAN / HEALTH CONDITIONS: MARK ALL THAT APPLY

SOLO PARA MUJERES/FOR WOMEN ONLY

¿ESTAS EMBARAZADA?/ARE YOU PREGNANT?
¿ESTAS AMAMANTANDO?/ARE YOU NURSING?
¿ESTÁ TOMANDO ANTICONCEPTIVOS?/ARE YOU TAKING BIRTH CONTROL?
Marque con una
¿Es esta condición/Is this condition:
Califique la gravedad de su malestar en una escala del 0 al 10, siendo 10 el mayor malestar/severo / Rate the severity of your discomfort on a scale of 0-10, 10 being the most discomfort/severe::
¿Qué tipo de dolor estás experimentando?/What type of pain are you experiencing?
¿Interfiere con su/Does it interfere with your:
Actividades o movimientos que son difíciles de realizar/Activities or movements that are difficult to perform:
¿El dolor se irradia a otras partes?/Is the pain radiating to other parts?
¿Si sí donde? / If Yes, Where?

Marque con una
¿Es esta condición/Is this condition:
Califique la gravedad de su malestar en una escala del 0 al 10, siendo 10 el mayor malestar/severo / Rate the severity of your discomfort on a scale of 0-10, 10 being the most discomfort/severe::
¿Qué tipo de dolor estás experimentando?/What type of pain are you experiencing?
¿Interfiere con su/Does this interfere with your:
Actividades o movimientos que son difíciles de realizar/Activities or movements that are difficult to perform:
¿El dolor se irradia?/Is the pain radiating?
¿Si sí donde?/If yes, Where?
Marque con una
¿Es esta condición/Is this condition:
Califique la gravedad de su malestar en una escala del 0 al 10, siendo 10 el mayor malestar/severo / Rate the severity of your discomfort on a scale of 0-10, 10 being the most discomfort/severe::
¿Qué tipo de dolor estás experimentando?/What type of pain are you experiencing?
¿Interfiere con su/Does this interfere with your:
Actividades o movimientos que son difíciles de realizar/Activities or movements that are difficult to perform:
¿El dolor se irradia?/Is the pain radiating?
¿Si sí donde?/If yes, where?

BÁSCULA VISUAL ANALÓGICA CUÁDRUPLE / QUADRUPLE VISUAL ANALOGUE SCALE

Por favor lea cuidadosamente/Please read carefully:

Instrucciones: Por favor encierre en un círculo el número que mejor describa la pregunta que se hace. / Instructions: Please circle the number that best describes the question being asked.

Nota: Si tiene más de una queja, responda cada pregunta para cada queja individual e indique el puntaje de cada queja. Indique su nivel de dolor en este momento, el dolor promedio y el dolor en su mejor y peor momento./ Note: If you have more than one complaint, please answer each question for each individual complaint and indicate the score for each complaint. Please indicate your pain level right now, average pain, and pain at its best and worst.

1 – ¿Cuál es tu dolor AHORA MISMO? / 1 – What is your pain RIGHT NOW?
2 – ¿Cuál es su dolor TÍPICO o PROMEDIO? / 2 – What is your TYPICAL or AVERAGE pain?
3 - ¿Cuál es su nivel de dolor EN SU MEJOR ESTADO (¿Qué tan cerca de "0" se acerca su dolor en su mejor momento)? / 3 – What is your pain level AT ITS BEST (How close to "0" does your pain get at its best)?
4 – ¿Cuál es su nivel de dolor EN SU PEOR MOVIMIENTO (¿Qué tan cerca de "10" se acerca su dolor en su peor momento)? / 4 – What is your pain level AT ITS WORST (How close to "10" does your pain get at its worst)?

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO QUIROPRÁCTICO


Entiendo que, al igual que en la práctica de la medicina, en la práctica de la atención quiropráctica existen algunos riesgos para el tratamiento, que incluyen, entre otros, fracturas, lesiones de disco, accidentes cerebrovasculares, dislocaciones y esguinces. No espero que el médico anticipe y explique todos los riesgos y complicaciones. Deseo confiar en que el médico ejercerá su criterio durante el curso del procedimiento que el médico considere en ese momento, basándose en los hechos entonces conocidos, que es lo mejor para mí.

Al firmar a continuación, acepto lo anterior y permito que el médico, afiliado a Brittian Chiropractic Center, PLLC, lo realice. Este consentimiento cubrirá todo el curso de mi tratamiento.

AUTORIZACIÓN PARA EL CUIDADO

Por la presente autorizo al Doctor a trabajar con mi condición mediante el uso de ajustes en mi columna, según lo considere apropiado. Entiendo y acepto claramente que todos los servicios que me presten se me cobran directamente a mí y que soy personalmente responsable del pago. Acepto que soy responsable de todas las facturas incurridas en esta oficina. El Médico no será responsable de ninguna condición médica preexistente diagnosticada ni de ningún diagnóstico médico. También entiendo que si suspendo o termino mi atención, todos los honorarios por los servicios profesionales que me presten serán exigibles y pagaderos de inmediato.

Por la presente autorizo la asignación de mis derechos y beneficios de seguro (si corresponde) directamente al proveedor por los servicios prestados. Entiendo y acepto que las pólizas de seguro médico y de accidentes son un acuerdo entre una compañía de seguros y yo. Entiendo que el consultorio médico preparará todos los informes y formularios necesarios para ayudarme a cobrar a la compañía de seguros y que cualquier monto autorizado para pagarse directamente al consultorio médico se acreditará en mi cuenta al recibirlo.

Propiedad de las películas de rayos X: Se entiende y acuerda que los pagos al Médico por los rayos X son únicamente para el examen de los rayos X. El negativo de rayos X quedará propiedad del consultorio. Se mantienen archivados donde se pueden ver en cualquier momento mientras sea paciente en esta oficina.

AVISO DE POLÍTICA DE PRIVACIDAD

Proteger la privacidad de su información personal de salud es importante para nosotros. La divulgación de su información médica protegida sin autorización se limita estrictamente a situaciones definidas que incluyen atención de emergencia, actividades de control de calidad, salud pública, investigación y actividades de aplicación de la ley. Cualquier otra divulgación con fines de tratamiento, pago u operaciones de práctica se realizará únicamente después de obtener su consentimiento.

  • Puede solicitar restricciones sobre sus divulgaciones.
  • Puede inspeccionar y recibir copias de sus registros dentro de los 30 días con una solicitud.
  • Puede solicitar ver los cambios en sus registros.
  • En el futuro, es posible que nos comuniquemos con usted para recordarle citas, anuncios y para informarle sobre nuestra práctica y su personal.

Entiendo que, según la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA), tengo ciertos derechos a la privacidad con respecto a mi información médica protegida. Entiendo que esta información puede y será utilizada para:

  • Realizar, planificar y dirigir mi tratamiento y realizar un seguimiento con múltiples proveedores de atención médica que puedan estar involucrados en ese tratamiento directa o indirectamente.
  • Obtener pagos de terceros pagadores.
  • Realizar operaciones normales de atención médica, como evaluaciones de calidad y certificaciones médicas.
He leído y entiendo su Aviso de prácticas de privacidad. Se puede solicitar una descripción más completa. También entiendo que puedo solicitar, por escrito, que restrinja la forma en que se utiliza o divulga mi información personal.

Gracias por tomarse el tiempo para completar este formulario.