Please read carefully/Porfavor lea:
Instructions/Instrucciones: Please select the number that best describes the question being asked/Selecciona el numero que major describa la pregunta
Note: If you have more than one complaint, please answer each question for each individual complaint and indicate the score for each complaint. Please
indicate your pain level right now, average pain, and pain at its best and worst/NOTA: Si tiene más de una queja, responda cada pregunta para cada queja
individual e indique la puntuación de cada queja. Indique su nivel de dolor en este momento, dolor promedio y dolor en su mejor y peor dolor.
0=No pain No dolor 10=worst pain peor dolor imaginable
I understand that, as in the practice of medicine, in the practice of chiropractic care there are some risks to treatment, including and not
limited to, fractures, disc injuries, strokes, dislocations and sprains. I do not expect the doctor to anticipate and explain all risks and
complications. I wish to rely on the doctor to exercise judgment during the course of the procedure which the doctor feels at the time,
based on the facts then known, is in my best interest.
By signing below I agree to the above and allow the doctor, affiliated with Brittian Chiropractic Center, PLLC, to perform such. This
consent will cover the entire course of my treatment.
Entiendo que, al igual que en la práctica de la medicina, en la práctica de la atención quiropráctica existen algunos riesgos para el tratamiento.Fracturas, lesiones de disco, accidentes cerebrovasculares, dislocaciones y esguinces. No espero que el médico anticipe y explique todos losriesgos y complicaciones. Deseo confiar en el criterio del médico durante el curso del procedimiento que el médico considere en esemomento, basado en los hechos conocidos que sea lo mejor para mí.Al firmar a continuacion, acepto lo anterior y permito que el medico afiliando a Brittian chiropractic center PLLC, lo realice. Esteconsentimiento cubrira todo el curso de mi tratamiento.
I hereby authorize the Doctor to work with my condition through the use of adjustments to my spine, as he or she deems appropriate.I clearly understand and agree that all services rendered me are charged directly to me and that I am personally responsible for payment. I agree that I am responsible for all bills incurred at this office. The Doctor will not be held responsible for any pre-existing medically diagnosed conditions nor for any medical diagnosis. I also understand that if I suspend or terminate my care, any fees for professional services rendered me will become immediately due and payable.I hereby authorize assignment of my insurance rights and benefits (if applicable) directly to the provider for services rendered. I understand and agree that health and accident insurance policies are an arrangement between an insurance carrier and myself. I understandthat the Doctor's Office will prepare any necessary reports and forms to assist me in collecting from the insurance company and that anyamount authorized to be paid directly to the Doctor's Office will be credited to my account on receipt.Ownership of X-ray Films: It is understood and agreed that the payments to the Doctor for X-rays is for examination of X-rays only.The X-ray negative will remain the property of the office. They are kept on file where they may be seen at any time while I am a patientat this office.
Por la presente autorizo al Doctor a trabajar con mi condición mediante el uso de ajustes en mi columna, según lo considere apropiado. Entiendo claramente y acepto que todos los servicios se me cobran directamente a mí y que soy personalmente responsable del pago. Acepto que soy responsable de
todas las facturas incurridas en esta oficina. El Doctor no será responsable de ninguna condición médica preexistente diagnosticada ni de ningún diagnóstico médico. También entiendo que si suspendo o finalizo mi atención, los honorarios por los servicios profesionales que me hayan prestado
vencerán y serán pagaderos de inmediato.
Por la presente autorizo los deberes de mis derechos y beneficios de Seguro (si corresponde) directamente al proveedor por los servicios
prestados. Entiendo y acepto que las pólizas de seguro médico y de accidentes son un acuerdo entre una compañía de seguros y yo. Entiendo que el consultorio médico preparará todos los informes y formularios necesarios para ayudarme a cobrar a la compañía de seguros y que cualquier monto autorizado para pagarse directamente al consultorio médico se acreditará en mi cuenta al recibirlo.
Propiedad de las radiografias: Se entiende y acuerda que los pagos al Doctor por las radiografías son solo para el examen de las radiografías. Mis radiografias seguirán siendo propiedad de la oficina. Se guardan en un archivo donde se pueden ver en cualquier momento
mientras yo sea un paciente en esta oficina.
Protecting the privacy of your personal health information is important to us. Disclosure of your protected health informationwithout authorization is strictly limited to defined situations that include emergency care, quality assurance activities, public health,research, and law enforcement activities. Any other disclosures for the purposes of treatment, payment or practice operations will bemade only after obtaining your consent.• You may request restrictions on your disclosures.• You may inspect and receive copies of your records within 30 days with a request.• You may request to view changes to your records.• In the future, we may contact you for appointment reminders, announcements and to inform you about our practice and its staff.I understand that, under the Health Insurance Portability & Accountability Act of 1996 (HIPAA), I have certain rights to privacyregarding my protected health information. I understand that this information can and will be used to:• Conduct, plan and direct my treatment and follow up with multiple healthcare providers who may be involved in that treatmentdirectly or indirectly.• Obtain payment from third party payers.• Conduct normal healthcare operations such as quality assessments and physician's certifications.I have read and understand your Notice of Privacy Practices. A more complete description can be requested. I also understand that I canrequest, in writing, that you restrict how my personal information is used and or disclosed.
Proteger la privacidad de su informacio n personal de salud es importante para nosotros. La divulgacio n de su informacio n de salud protegida sin
autorizacio n esta estrictamente limitada a situaciones definidas que incluyen atencio n de emergencia, actividades de control de calidad, salud
pu blica, investigacio n y actividades de aplicacio n de la ley. Cualquier otra divulgacio n con fines de tratamiento, pago o pra ctica de operaciones se
realizara solo despue s de obtener su consentimiento.
• Puede solicitar restricciones en sus divulgaciones.
• Puede inspeccionar y recibir copias de sus registros dentro de los 30 dí as con una solicitud.
• Puede solicitar ver los cambios en sus registros.
• En el futuro,es possible que nos comuniquemos con usted para recordarle citas, anuncios y para informarle sobre nuestra practica y su
personal.
Entiendo que, segu n la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Me dico de 1996 (HIPAA), tengo ciertos derechos de privacidad con
respecto a mi informacio n me dica protegida. Entiendo que esta informacio n puede y sera utilizada para:
• Llevar a cabo, planear y dirigir mi tratamiento y hacer un seguimiento con varios proveedores de atencio n me dica que pueden estar
involucrados en ese tratamiento directa o indirectamente.
• Obtener pago de terceros pagadores.
• Llevar a cabo operaciones normales de atencio n me dica, como evaluaciones de calidad y certificaciones me dicas.
He leído y entiendo su Aviso de Prácticas de Privacidad. Se puede solicitar una descripción más completa. También entiendo que puedo solicitar, por
escrito, que restrinja cómo se usa o divulga mi información personal.
